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新潟県歯科技工士会

指示書発注書フォーム

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※FAXでお申込みの方はこちらから用紙をダウンロードして下さい。
※初回及び変更(修正)があった場合は版代(2160円)が別途必要になります。
※ロゴ・特殊フォント・フォント色指定はどは、ご相談下さい。
※宅急便の場合、送料が別途必要となります。

事業所NO 
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技工所名 
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ご住所 
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TEL 
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E-mail 
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指示書注文数 
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20  30  50  100  200  300  500
種類 新潟県歯科技工統一指示書
歯科技工指示書
下敷き(有料) 
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有り  無し
歯科医院名 
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有り  無し
版修正 
必須
有り  無し
備考(修正内容他)
受渡方法 
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宅配
会館引取
その他
支払方法 
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銀行振込
会費と合わせて引落し
その他

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